（様式第１号）
風土記御膳・風土記弁当提供店申請書（新規）
平成　　年　　月　　日

茨城県生活環境部生活文化課長　殿
申請者
（所在地）
住　所
（名称及び代表者名）
氏　名　　　　　　　　　　　印
下記のとおり，申請します。

記
１　申請店舗の概要
(1) 店舗の名称
（店舗代表者名）		
(2) 所在地		
(3) 店舗面積		
(4) 営業時間		
(5) 主な取扱品目		
２　風土記御膳・風土記弁当について（該当するものに「○」を付して下さい）
(1) メニュー

	
(2) 「常陸国風土記」記載の食材
食材の名前	「常陸国風土記」記載の食材	

	(1) 　山の幸
　　①　猪（豚で代用），鴨（鶏で代用可）②　栗
(2)   海，川の幸
　　①　海：海苔，まき貝，蛤，うば貝（ほっき貝），あわび，うに
　　②　川：鯉，鮭，あゆ
　　③　沼：蓮根　　④　調味料：塩
	
風土記御膳・風土記弁当のセールスポイント又は作成のエピソード等	

	
３　完成写真を添付してください

４　連絡先（担当者，電話番号等）